Массивное кровотечение: как распознать
и что делать?

В практике оказания помощи на догоспитальном этапе именно массивное кровотечение определяет исход в первые минуты. И если в алгоритме cABC/MARCH оно поставлено на первое место, то значит, мы должны четко понимать — по каким признакам его можно распознать и почему именно такие критерии легли в основу?

В разных системах массивное кровотечение формулируется по-разному:

• Тактическая медицина (TCCC, Committee on Tactical Combat Casualty Care): massive / catastrophic bleeding — это наружное кровотечение, угрожающее жизни, которое поддается остановке турникетом. Очевидная потеря крови, требующая немедленного наложения жгута.
• ITLS (International Trauma Life Support): акцент делает на угрожающее жизни кровотечение, которое нужно контролировать до оценки дыхательных путей. ITLS прямо связывает массивное кровотечение с концепцией Damage Control Resuscitation — максимально быстрая остановка, даже если другие шаги придется отложить.
• ATLS (Advanced Trauma Life Support, международный стандарт для госпитального этапа): под массивным кровотечением часто понимают ситуацию, требующую массивной трансфузии (например, более 10 доз эритроцитов за 24 часа). Это важно для врачей в больнице, но мало применимо в поле.

Для спасателя и медика на месте происшествия главное — визуально понять, что потеря крови угрожает жизни прямо сейчас.

Признаки наружного кровотечения
(основные признаки, по которым ориентируются в полевых условиях):

— Фонтанирующее, пульсирующее кровотечение из раны, особенно на конечности
 — Струйное или непрекращающееся кровотечение, которое не останавливается простым давлением
 — Большое пятно крови или быстро пропитывающаяся одежда/повязка
 — Ампутация конечности или массивная разможжённая травма
 — Бледность, слабость, потеря сознания прямо на фоне кровопотери
 — Слабый или исчезающий пульс на конечности ниже раны
— Признаки быстро нарастающего шока: холодная кожа, учащённое дыхание, замедленные или спутанные ответы на вопросы, отсутствие пульса на периферических артериях, симптом «бледного пятна» более 4 секунд.

Эти признаки достаточно грубые, но именно на них ориентируется TCCC: время на сомнения нет, лучше наложить жгут и спасти жизнь, чем опоздать.

Внешнее и внутреннее кровотечение
Большинство алгоритмов (TCCC, ITLS) говорят именно о наружном массивном кровотечении, где можно применить жгут или гемостатическую повязку. Внутреннее кровотечение требует других решений (специальных шкал, инструментальной диагностики) и уже относится к госпитальному этапу. В этом материале мы их подробно не разбираем, но важно помнить, что такие ситуации существуют.

Как действовать при остановке кровотечения:
жгут, давление, тампонада

— Очевидное угрожающее жизни кровотечение на конечности → жгут выше раны
— Если кровотечение в паху, подмышке или шее → прямое давление, тампонада, специальные турникеты для переходных областей
— Если кровотечение не контролируется одним жгутом → второй жгут рядом
— В ITLS и TCCC отдельно отмечают: при малейшем сомнении лучше начать с наложения жгута, чем пытаться удерживать кровотечение руками.

Шкалы и алгоритмы принятия решений
Существует несколько шкал, которые помогают систематизировать решение о том, считать ли кровотечение массивным и активировать «массовый протокол» (например, в госпитале — MTP). Для догоспитального этапа такие шкалы также существуют, но подробно мы разберём их в отдельном материале. Здесь важно понимать общий принцип: всё, что угрожает жизни в ближайшие минуты, квалифицируется как массивное кровотечение и требует немедленной остановки.

Определение массивного кровотечения — это не академическое упражнение, а навык мгновенной оценки. Именно практические навыки мы отрабатываем на курсе «Остановка кровотечений».

— если кровь бьёт фонтаном,
— если одежда пропитывается за секунды,
— если человек теряет сознание на фоне видимого кровотечения —
то приоритет только один: немедленный контроль, чаще всего жгутом.

Именно поэтому в алгоритмах cABC и MARCH буква «C» ставится первой: остановка массивного кровотечения предшествует оценке дыхательных путей.

«Массивное наружное кровотечение должно быть остановлено прежде, чем проводится оценка дыхательных путей, дыхания или циркуляции — потому что без необходимого объёма крови никакие другие вмешательства не имеют значения».
(ITLS, 9-е издание)

«Massive external hemorrhage must be controlled before airway, breathing, or circulation are assessed — because without blood volume, no other interventions matter».
(ITLS, 9th edition)