Всегда ли нужно интубировать при реанимации?

Эксперт статьи — Людмила Ладыко

Врач анестезиолог-реаниматолог. Инструктор курсов BLS, ITLS, ALS, ACLS

Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляция легких — важные компоненты СЛР. Есть несколько основных способов работы с дыхательными путями пациента во время реанимации: вентиляция мешком Амбу через лицевую маску, применение надгортанных устройств, интубация трахеи.

Часто именно интубацию рассматривают как единственный верный вариант. Оправдано ли это?

Пример «зацикленности» на интубации

Вспомним «историю про сломанный мизинец». В 2006 году в операционной больницы Victoria Infirmary в г. Глазго умер пациент. У него был сломан палец, и для реконструкции и вторичной фиксации его определили на операцию. Действия реанимационной бригады описаны подробно. С одной стороны они соответствуют стандартному алгоритму, с другой наталкивают на вопрос — для чего так долго предпринимались попытки интубировать пациента? При условии, что операция не была экстренной, а интубирующая ларингеальная маска отлично справлялась с поддержанием нормального количества кислорода в крови. Ситуация натолкнула на проблему зацикленности на интубации.

Способы вентиляции легких. Плюсы, минусы и ограничения

Вентиляция мешком Амбу через лицевую маску

Плюсы:

— Самый малоинвазивный и быстрый способ.

Минусы и ограничения:

— Требует определенного навыка, так как при неплотном прилегании маски к лицу или при обструкции дыхательных путей — западении языка и мягкого неба, происходит гиповентиляция и нагнетание воздуха в желудок. Это провоцирует регургитацию и аспирацию.

— Необходимость прерывать компрессии грудной клетки для того, чтобы выполнять вдохи, так как иначе высок риск раздувания желудка.

Надгортанные воздуховодные устройства

Плюсы:

— При сравнении с вентиляцией мешком-маской, применение надгортанных воздуховодных устройств (ларингеальная маска, ларингеальная трубка, I-Gel, Combitube и пр) может обеспечить более эффективную вентиляцию и уменьшить риск раздувания желудка.

— Вводить НВУ легче, чем интубировать трахею.

Минусы и ограничения:

— Нет данных, демонстрирующих, возможно ли обеспечить адекватную вентиляцию через НВУ без перерыва КГК. Непрерывные КГК могут вызвать незначительную утечку воздуха/кислородно-воздушной смеси вокруг манжеты НВУ при попытках вентиляции. Вначале следует попытаться выполнять КГК непрерывно, но если утечка персистирует и создаёт условия для гиповентиляции, следует от этого отказаться.

— Поскольку НВУ расположено вне гортани, остаётся теоретический риск аспирации желудочного содержимого. Однако это осложнение не было широко документировано в клинической практике.

— Может вызвать обструкцию дыхательных путей из-за проталкивания языка в заднюю часть глотки, хотя это не типично. В таком случае следует извлечь НВУ и повторить попытку.

Интубация

Плюсы:

— Возможность проводить компрессии без перерыва.

— Возможность эффективной вентиляции, особенно когда податливость легких и\или грудной стенки снижены.

— Возможность минимизировать раздувание желудка и риск регургитации.

— Защита от легочной аспирации желудочного содержимого.

Минусы и ограничения:

— Может существенно ухудшить шансы пациента на выживание из-за соотношения временных затрат и навыков с риском и обстоятельствами.

— Если выполняешь СЛР один, есть риск промедлить с установкой эндотрахеальной трубки.

— Если не имеешь достаточно опыта, есть риск потратить много времени или установить трубку неправильно.

— Если не поддерживаешь навык постоянно, есть риск нераспознанной интубации пищевода (в том же руководстве ERC приведены результаты исследования, где такой исход составляет 2,4 — 17%) или смещения трубки. Это прямая дорога к аспирации, защита от которой выше указана преимуществом.

Так обязательна ли интубация?

На преимущества интубации можно рассчитывать только при соблюдении многих факторов. По рекомендациям ERC при интубации прерывать КГК можно не более, чем на 10 секунд — пауза может потребоваться для прохождения голосовой щели. Если попытка интубации за это время не удалась, следует применить другой способ. Ведь длительные перерывы КГК компрометируют коронарную и церебральную перфузию.

Соответственно, приступая к СЛР нужно сразу объективно оценивать сложившуюся обстановку, не сосредотачиваясь только на установке про «золотой стандарт», так как это может привести к ухудшению качества проводимой СЛР в целом и ухудшить ее исход.

Нет убедительных данных «за» или «против» применения какой-либо специфической методики поддержания проходимости дыхательных путей и проведения вентиляции у взрослых при остановке сердца. Выбор остается за медицинским работником, который должен принимать решение, исходя из клинической ситуации, своих возможностей, навыков и материально-технического обеспечения.